Em um relatório de análise de acidente descreve-se a seguinte situação: durante a operação de usinagem feita para desbastar a junta de solda do tampo traseiro da peça de um novo equipamento adquirido pela empresa, o operador notou um ruído estranho e acionou o supervisor de produção. Em função do problema apresentado, o operador desligou a máquina para a inspeção do equipamento pelo supervisor. Durante a inspeção, o supervisor colocou a cabeça, o tronco e os braços no interior do equipamento, por meio da escotilha de inspeção, e detectou o defeito no desbaste. Em seguida, o supervisor solicitou ao mecânico de manutenção que realizasse a correção da falha. O mecânico colocou o braço dentro do equipamento e conseguiu alcançar o ponto com defeito. Nesse momento, o operador acionou inadvertidamente o painel de operação e deu partida na máquina. A ferramenta giratória que executa desbaste circular foi acionada e amputou o braço do mecânico um pouco abaixo da altura do ombro